工傷索賠申請書優(yōu)秀范文
申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：421________。
嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：42108119______X4。
被申請人：被申請人法定代表人：
法定代表人職務(wù)：，地址：電話：
請求事項(xiàng)：請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20__年9月26日的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20__年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的'工地務(wù)工，20__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局
申請人(簽字)：年月
工傷索賠申請書優(yōu)秀范文精選篇2
申請人：，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：
住址：
電話：
被申請人：
地址：
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付__因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元__2/人__64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30__64）；
3、住院期間家人的.護(hù)理費(fèi)：2880元（45__64天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元__2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元__12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元__9月）；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元__12月__2）；
事實(shí)及理由：
20__年6月30日17時(shí)左右采煤工__在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑兀粍?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20__年7月22日被__市人力資源和社會保障局會認(rèn)定為工傷（__人工認(rèn)字〔20__〕第40731號）。20__年10月28日經(jīng)__市勞動能力鑒定委員會鑒定為__（曲人鑒委字〔20__〕第1046號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
勞動仲裁委員會
申訴人：__
二0__年二月二十日
工傷索賠申請書優(yōu)秀范文精選篇3
申請人：王，男，20__年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)__公司職工，住北京市__區(qū)__街道樓單元號，電話：
被申請人：北京市有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽區(qū)x街道號法定代表人：李職務(wù)：董事長電話：郵編：1000
申請事項(xiàng)和理由：
申請人王訴被申請人有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于x年__月__日已審理完結(jié)，下達(dá)了[]x法民初字第號民事判決書，并于x年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市x有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給王工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)x萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于x年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的'費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
北京市__區(qū)人民法院
申請人：王
x年__月__日
工傷索賠申請書優(yōu)秀范文精選篇4
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：__X
20__年__月__日
工傷索賠申請書優(yōu)秀范文精選篇5
申請人：__，女，19__年x月__日出生，漢，籍貫江蘇，住：__工作單位：__市__小學(xué)
請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在20__年x月__日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
申請人是__小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在20__年x月__日上午x點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在__鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
此致
申請人（簽字）：
二__年x月__日
工傷索賠申請書優(yōu)秀范文精選篇6
尊敬的__×教委：
__×,女，出生于____ 年__ 月，于____ 年× 月 到暨華中學(xué)工作，現(xiàn)為中學(xué)一級教師。____ 年__ 月__ 日__ 點(diǎn)左右，我在前往教室上課時(shí)，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓 女廁所門口外時(shí)，因地面濕滑，摔倒在地，當(dāng)時(shí)感覺左膝疼 痛，左腿不能彎曲，便立即送往 __ 醫(yī)院就診，__ 點(diǎn)左右 經(jīng)醫(yī)生診斷為 __,未做處理，后前往 __ 醫(yī)院骨科住院部 經(jīng)專家會診后做石膏固定治療。于__ 月__ 日× 片復(fù)查顯 示無明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進(jìn)行恢復(fù)練習(xí)。
鑒于此，特申請工傷。
申請人：__×
____ 年__ 月__ 日
工傷索賠申請書優(yōu)秀范文精選篇7
申請人：楊某，男，漢族，__年2月2日出生，駕駛員，身份證號：____，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號，
被申請人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號 。
法定代表人：徐__。
請求事項(xiàng)：
1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦__9年3月至勞動終止日的社會保險(xiǎn)。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)__元。
事實(shí)與理由：
申請人于__9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，__0年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證__。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近__元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[__0]第499號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，__2年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【__2】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
連云港市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
__2年 9月 12日
工傷索賠申請書優(yōu)秀范文精選篇8
申請人：張__，系陜西省寧強(qiáng)縣人。
20__年元月，我來到離石區(qū)西屬__煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20__年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補(bǔ)助金。
根據(jù)我和包工隊(duì)陳__的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。
維護(hù)勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的'民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時(shí)解決問題為盼！
申請人：張__
20__年__月__日
工傷索賠申請書優(yōu)秀范文精選篇9
申請人：王____，男，20__年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)____公司職工，住北京市____區(qū)____街道____樓____單元____號，電話：__________________被申請人：北京市____________有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽區(qū)______街道______號法定代表人：李____職務(wù)：董事長電話：________________郵編：1000____申請事項(xiàng)和理由：
申請人王____訴被申請人__________有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結(jié)，下達(dá)了[__________]__法民初字第______號民事判決書，并于________年____月____日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內(nèi)賠償給王____工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)______萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于________年____月____日以前歸還的____萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
北京市____區(qū)人民法院
申請人：王______
______年____月____日
工傷索賠申請書優(yōu)秀范文精選篇10
申請人：代__，女， 漢族， 住址： 聯(lián)系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項(xiàng)：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認(rèn)定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：
20__年7月8日9時(shí)左右，代__在__公司__廠工作過程中不慎被同事__的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代__被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)__多元，單位已予全部報(bào)銷。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的`規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。
此致
__勞動和社會保障局
申請人：
____
20__年x月x日
工傷索賠申請書優(yōu)秀范文精選篇11
申請人：__，女，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人，住__市__區(qū)__街，身份證號碼：________，聯(lián)系電話：________X。
被申請人：廣州市番禺區(qū)______飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)________
法定代表人：____，聯(lián)系電話：__________。
請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在__年__月__日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是廣州市番禺區(qū)____X飲食店職工，于____年__月__日被招入該飲食店，擔(dān)任____。__X年__X月__日下午約__點(diǎn)鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人__受傷。申請人受傷后，立即在______醫(yī)院治療，診斷為____，后轉(zhuǎn)入______醫(yī)院治療，仍診斷為______X。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。
申請人：____
20__年x月x日
工傷索賠申請書優(yōu)秀范文精選篇12
申請人：__，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫__市，住址：湖北省__市長征路春風(fēng)巷47號，身份證號碼： 42__67018 ，是__市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話136__31.
被申請人：__市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：__市__區(qū)虎頭山路5號。
法定代表人：__，任黨總支書記、所長職務(wù) 聯(lián)系電話：
請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在20__年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人__是__市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20__年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人__于20__年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人__頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在__市第一人民醫(yī)院治療。診斷為：
1、頭皮裂傷。
2、右手Ⅱ度燒傷。
3、全身多處軟組織傷。
4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20__年2月27日再次到__市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。
申請人(簽字)：__
__年__月__ 日
工傷索賠申請書優(yōu)秀范文精選篇13
申請人：__X有限公司，住所：__X。聯(lián)系人：__X,聯(lián)系電話：區(qū)號-__。
被申請人(受傷害職工)：__X，女，19__年X月X日出生，漢族，住址__X，身份證號碼：__X，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯(lián)系電話__X。
請求事項(xiàng)
請求依法認(rèn)定被申請人__X在20__年X月X日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人__X是__X有限公司職工，于20__年X月X日進(jìn)入公司，在__車間操作工崗位工作。在20__年X月X日上晚班22時(shí)左右，因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人__X右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__X元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向__省人力資源和社會保障廳對被申請人__X右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
__X
20__年x月x日
工傷索賠申請書優(yōu)秀范文精選篇14
申請人：__，男，20__年__月x日出生，漢族，籍貫，住__市__街，是__公司職工。
被告：__公司，地址：__
法定代表人：__任__職務(wù)
聯(lián)系電話：__
請求事項(xiàng)
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在__時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是__公司職工，20__年__月被招入公司，擔(dān)任__工作，在20__年x月x日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣(市)勞動保險(xiǎn)部門
申請人(簽)：__
20__年__月__日
工傷索賠申請書優(yōu)秀范文精選篇15
申請人：__
被申請人：__.
法定代表人：__
委托代理人：__
請求事項(xiàng)：
依法認(rèn)定申請人__的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
__縣土地征用整理儲備中心于20__年2月28日將__村土地整理工程發(fā)包給__建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于20__年5月10日聘用申請人__到其工地上做工。20__年5月28日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
申請人：__